キヤノンメディカル工場見学&活動実践研修会 参加申し込みフォーム キヤノンメディカル工場見学&活動実践研修会 参加申し込み ピンクリボンアドバイザー認定番号(必須) ※「ワークショップ」の部の参加には認定番号が必要です 認定級(必須) ---初級中級上級未取得 氏名(必須) 氏名カナ(必須) 性別(必須) ---女性男性 生年月日(必須) 192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 住所(必須) 郵便番号 都道府県---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所(マンション、会社・部署名等明記すること) マンション名・会社部署名 職業(必須) ---会社員・役員自営業専門職(医療職を除く)公務員学生専業主婦パート・アルバイト医師看護師助産師保健師薬剤師診療放射線技師臨床検査技師医療事務無職その他 参加種目(必須) ---会社員・役員自営業専門職(医療職を除く)公務員学生専業主婦パート・アルバイト医師看護師助産師保健師薬剤師診療放射線技師臨床検査技師医療事務無職その他 職業(必須) ---会社員・役員自営業専門職(医療職を除く)公務員学生専業主婦パート・アルバイト医師看護師助産師保健師薬剤師診療放射線技師臨床検査技師医療事務無職その他 携帯電話番号 部屋希望(必須)お部屋は基本的に他のご参加者の方との相部屋となります(5名~7名1室) お部屋の空き状況によっては、代金追加のうえ、ご希望のお部屋割りにてご利用いただけます。 ---4名1室利用 増額なし(5名~7名1室)3名1室利用 お一人様あたり 1,000円増2名1室利用 お一人様あたり 2,700円増1名1室利用 お一人様あたり 5,400円増 同部屋希望者氏名 その他(お問い合わせ等)※領収書が必要な方は、こちらに以下の項目をご記入ください。 ①領収書希望 ②宛名 ③送付先 ④但書 メールアドレス(必須) *上に入力した情報は、ピンクリボンアドバイザーとしての登録情報に反映されません。登録情報を変更したい場合は、メールで事務局までご連絡ください。info@breastcare.jp