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TEST_上級認定

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    電話番号(できれば携帯電話)
    職業

    ※入力必須。

    Ⅰ類 Webセミナー / アニュアルミーティング 教育セミナー

    *取得した項目に☑、単位番号を記入

    I-1.乳がんはなぜできる1.乳がんはなぜできる

    単位番号※入力必須。

    I-2.増え続ける乳がん2.増え続ける乳がん

    単位番号※入力必須。

    I-3.大切な乳がん検診3.大切な乳がん検診

    単位番号※入力必須。

    I-4.乳がんを治す4.乳がん治療

    単位番号※入力必須。

    I-5.乳がんと生きる5.乳がんと生きる

    単位番号※入力必須。

    I-6.ピンクリボン運動6.ピンクリボン運動

    単位番号※入力必須。

    Ⅱ類 ピンクリボンワークショップキャラバン(乳房健康研究会主催)

    Ⅱ類 がん教育講師養成講座

    *参加した項目に☑、参加日と開催地を記入

    II-1.自己検診1.自己検診

    ※入力必須。

    II-2.ピンクリボンマップ作成2.ピンクリボンマップ作成

    ※入力必須。

    II-3.企画書作成3.企画書作成 / セミナー講師

    ※入力必須。

    II-4.患者サポート4.患者サポート

    ※入力必須。

    II-5.企業見学研修会5.企業見学研修会

    ※入力必須。

    がん教育講師養成講座6.がん教育講師養成講座

    ※入力必須。

    ピンクリボンウオーク7.ピンクリボンウオーク

    ※入力必須。

     8.その他 IV類を2単位取得IV類を2単位取得

    Ⅲ類・Ⅳ類レポート提出方法

    すべてフォームから提出すべて郵送で提出

    Ⅲ類 活動参加

    *提出した項目に☑、レポートをアップロード
    (ファイル形式:
    doc, docx, pdf, jpg, jpeg, gif, xlsx, xlsm, xls, pptx, ppt, zip)

    III-1.イベント参加1.イベント参加

    レポート※提出必須。必ずアップロードしてください。

    ファイルは1点、3MBまで。ファイル名は半角英数字表記、お名前と分類科目番号を入れる。
    (例)桃田結子の場合
    momotayuko_category3_1.docx

    III-2.ボランティア2.ボランティア

    レポート※提出必須。必ずアップロードしてください。


    ファイルは1点、3MBまで。ファイル名は半角英数字表記、お名前と分類科目番号を入れる。
    (例)桃田結子の場合
    momotayuko_category3_1.docx

    Ⅳ類 啓発・支援活動

    *提出した項目に☑、レポートをアップロード
    (ファイル形式:
    doc, docx, pdf, jpg, jpeg, gif, xlsx, xlsm, xls, pptx, ppt, zip)

    IV-1.個人勧奨1.個人勧奨

    レポート※提出必須。必ずアップロードしてください。

    関連資料・画像

    関連資料・画像

    ファイルは3点以内、1点3MBまで。ファイル名は半角英数字表記、お名前と分類科目番号を入れる。
    (例)桃田結子の場合
    momotayuko_category4_3.docx
    momotayuko_category4_3_tirasi.pdf

    IV-2.患者サポート2.患者サポート
    IV-3.啓発ツール作成3.啓発ツール作成

    レポート※提出必須。必ずアップロードしてください。

    関連資料・画像

    関連資料・画像

    ファイルは3点以内、1点3MBまで。ファイル名は半角英数字表記、お名前と分類科目番号を入れる。
    (例)桃田結子の場合
    momotayuko_category4_3.docx
    momotayuko_category4_3_tirasi.pdf

    IV-4.イベント企画4.イベント企画

    ※このフォームから送信できるのは、ファイル合わせて合計10MBまでとなります。
    ※ファイルが大きくアップロード・送信できない場合、ツールの現物を提出する場合などは、「すべて郵送で提出」を選択してフォームからお申し込み後、提出するすべてのレポート(関連資料も含む)を郵送でお送りください。8月12日(金)消印有効
    ※Ⅲ類はフォームから送信・Ⅳ類は郵送するなど、レポートを別々に提出された場合は、受付不可となる場合があります。



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    ※Ⅰ類が上級申請の条件を満たしていません。
    ※Ⅱ類が上級申請の条件を満たしていません。
    ※Ⅲ類が上級申請の条件を満たしていません。
    ※Ⅳ類が上級申請の条件を満たしていません。
    ※Ⅳ類を2単位取得の条件を満たしていません。