Global Conferene on Breast Health2020 参加お申込みフォーム【医師】 ※ピンクリボンアドバイザーの方は、必ず認定番号を入力してください。認定番号の記載が無い場合、単位が取得できませんのでご注意ください。 ※ブラウザとしてInternet Explorer(IE)をお使いの場合、クレジット決済でエラーとなる問題が報告されています。IEの代わりに、Windows10の推奨WebブラウザMicrosoft Edgeをご使用になるか、スマートフォンでのお手続きをお願いします。 お名前(必須)/Name フリガナ ピンクリボンアドバイザー認定番号/Certification number of Pinkribbon Adviser *ピンクリボンアドバイザーの方は、必ず認定番号を入力してください。認定番号の記載が無い場合単位が取得できませんのでご注意ください。 Eメールアドレス(必須)/E-mail *開催に関するお知らせをこちらにお送りいたします。 確認用 Eメールアドレス(必須)/Confirm E-mail 郵便番号(必須)/Zip code 住所(必須)/Address ビル・マンション・会社・部署等/Building, Apartment, Company, Unit etc, *日本国内の方には参加証を郵送しますので、必ずご記入ください。 電話番号(できれば携帯電話)(必須)/Mobile phone number 年齢(必須)/Age 歳 性別(必須)/Sex 女性/Female男性/Male無回答/No answer 支払い方法(必須)/Payment method クレジットカードで支払う(VISA,MASTER,AMEX,JCB)/Credit card口座振込/Bank transfer クレジットカード決済に関するよくあるご質問FAQ about Credit Card Payments 領収書 *領収書が必要な方はご記入ください 宛名 送付先(郵便番号必須) 但書 今後(~2023年末まで)乳房健康研究会のイベントやセミナーのご案内をお送りしてもよろしいですか。 はいいいえ クレジットカード決済に関するよくあるご質問FAQ about Credit Card Payments