支払い付きフォームテスト 以下の登録情報を用いて申請いたしますので、変更が必要な方は登録情報変更ページから変更してください。 登録情報エリアの下に申請する項目をご入力ください。 お名前 フリガナ(必須) ピンクリボンアドバイザー認定番号 現在の認定級 Eメールアドレス 郵便番号 住所 ビル・マンション・会社・部署等 電話番号(できれば携帯電話) 職業 誕生日 性別 所属 カリキュラムⅠ類・Ⅱ類の中から1単位の取得が必要です。取得した単位を1つ、以下に記入してください。 Ⅰ類 WEBセミナー/アニュアルミーティング 教育セミナー *取得した科目にチェック、単位番号を記入 1.乳がんはなぜできる1.乳がんはなぜできる 単位番号※入力必須。 2.増え続ける乳がん2.増え続ける乳がん 単位番号※入力必須。 3.大切な乳がん検診3.大切な乳がん検診 単位番号※入力必須。 4.乳がん治療4.乳がん治療 単位番号※入力必須。 5.乳がんと生きる5.乳がんと生きる 単位番号※入力必須。 6.ピンクリボン運動6.ピンクリボン運動 単位番号※入力必須。 Ⅱ類 ピンクリボンワークショップキャラバン(乳房健康研究会主催) *取得した科目にチェック、参加日と開催地を記入 1.自己検診1.自己検診 ※入力必須。 2.ピンクリボンマップ作成2.ピンクリボンマップ作成 ※入力必須。 3.企画書作成 / セミナー講師3.企画書作成 / セミナー講師 ※入力必須。 4.患者サポート4.患者サポート ※入力必須。 5.企業見学研修会5.企業見学研修会 ※入力必須。 6.その他、当会認定講座6.その他、当会認定講座 ※入力必須。 支払い方法(必須) クレジットカードで支払う口座振込 クレジットカード決済に関するよくあるご質問 領収書 *領収書が必要な方はご記入ください 宛名 送付先(郵便番号必須) 但書 今後(~2023年末まで)乳房健康研究会のイベントやセミナーのご案内をお送りしてもよろしいですか。 はいいいえ 単位入力の確認ができました。 ※Ⅰ類もしくはⅡ類が中級申請の条件を満たしていません。 ※支払い方法が選択されていません