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支払い付きフォームテスト

    以下の登録情報を用いて申請いたしますので、変更が必要な方は登録情報変更ページから変更してください。

    登録情報エリアの下に申請する項目をご入力ください。

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    ピンクリボンアドバイザー認定番号
    現在の認定級
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    住所
    ビル・マンション・会社・部署等
    電話番号(できれば携帯電話)
    職業
    誕生日
    性別
    所属

    カリキュラムⅠ類・Ⅱ類の中から1単位の取得が必要です。取得した単位を1つ、以下に記入してください。

    Ⅰ類 WEBセミナー/アニュアルミーティング 教育セミナー

    *取得した科目にチェック、単位番号を記入

    1.乳がんはなぜできる1.乳がんはなぜできる

    単位番号※入力必須。

    2.増え続ける乳がん2.増え続ける乳がん

    単位番号※入力必須。

    3.大切な乳がん検診3.大切な乳がん検診

    単位番号※入力必須。

    4.乳がん治療4.乳がん治療

    単位番号※入力必須。

    5.乳がんと生きる5.乳がんと生きる

    単位番号※入力必須。

    6.ピンクリボン運動6.ピンクリボン運動

    単位番号※入力必須。

    Ⅱ類 ピンクリボンワークショップキャラバン(乳房健康研究会主催)

    *取得した科目にチェック、参加日と開催地を記入

    1.自己検診1.自己検診

    ※入力必須。

    2.ピンクリボンマップ作成2.ピンクリボンマップ作成

    ※入力必須。

    3.企画書作成 / セミナー講師3.企画書作成 / セミナー講師

    ※入力必須。

    4.患者サポート4.患者サポート

    ※入力必須。

    5.企業見学研修会5.企業見学研修会

    ※入力必須。

    6.その他、当会認定講座6.その他、当会認定講座

    ※入力必須。

    支払い方法(必須)

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    クレジットカード決済に関するよくあるご質問

    領収書

    *領収書が必要な方はご記入ください

    宛名

    送付先(郵便番号必須)

    但書

    今後(~2023年末まで)乳房健康研究会のイベントやセミナーのご案内をお送りしてもよろしいですか。

    はいいいえ

    単位入力の確認ができました。

    ※Ⅰ類もしくはⅡ類が中級申請の条件を満たしていません。
    ※支払い方法が選択されていません